Formulario de Solicitud de Pago SAFE
Descripción del formulario
El Formulario de Solicitud de Pago es empleado por los examinadores forenses de enfermería para aplicar el pago de exámenes médicos forenses de víctimas de agresiones sexuales. Incluye información básica sobre el incidente y detalla los servicios prestados. Estos pagos se realizan directamente al hospital o centro que prestó los servicios. Debe presentar una solicitud de pago por gastos relacionados con el examen forense; instrucciones incluidas.
Instrucciones para el formulario
El profesional médico que realizó el examen médico forense debe completar este formulario.
El formulario completado puede ser devuelto por WebFile o U.S. Mail.
- Para un plazo de respuesta más rápido y eficiente, por favor emplee WebFile para enviar este formulario.El Portal Sitio web de Examinadores Forenses de Enfermería (FNE) es el sistema de portal en línea del Fondo de Víctimas de Virginia diseñado para reclamaciones SAFE. El portal FNE WebFile está destinado a que las enfermeras forenses presenten reclamaciones SAFE, presenten documentación de reclamaciones y consulten el estado de las reclamaciones.
- Correo de EE.UU.:Fondo de Víctimas de Virginia, Oficina de Correos Box 26927, Richmond, VA 23261